Reconstrução do LCA: Técnica Cirúrgica Completa, Instrumentais e Indicações

A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma das lesões musculoesqueléticas mais frequentes no mundo esportivo e uma das que mais impactam a qualidade de vida dos pacientes. Estima-se que mais de 200.000 reconstruções de LCA sejam realizadas anualmente só nos Estados Unidos, com números crescentes no Brasil impulsionados pela popularização do futebol, do vôlei, do basquete e das práticas de academia que incluem movimentos de pivotamento e desaceleração.

A reconstrução do LCA é um procedimento que combina a precisão da artroscopia com a engenharia biológica do enxerto: o tendão autólogo — geralmente os tendões semitendíneo e grácil (flexores) ou o tendão patelar — é coletado, preparado e fixado em túneis ósseos criados com milimétrica precisão no fêmur e na tíbia, reconstituindo a função de estabilização rotacional e translacional do LCA nativo.

Neste guia técnico da Universidade Ortop, você vai conhecer cada etapa da técnica cirúrgica de reconstrução do LCA: coleta com Stripper Longo 42 CM, preparo na Mesa de Preparação 310 MM, medição com Régua em Aço Inox e Moldador de Enxerto (08mm a 11mm), criação dos túneis com Guia Transtibial Femoral (06mm a 11mm), Fio Guia Ponta Diamante e Fresas Canuladas (06mm a 11mm) e fixação com Chave Sextavada 4,5 MM.

O que você vai aprender neste artigo

• Indicações clínicas da reconstrução do LCA

• Posicionamento e artroscopia diagnóstica inicial

• Coleta e preparo do enxerto tendinoso

• Limpeza do notch e intercondiloplastia

• Criação dos túneis femoral e tibial com guias e fresas canuladas

• Passagem, tensionamento e fixação do enxerto

• Teste de estabilidade, irrigação e finalização

• Boas práticas e considerações técnicas na reconstrução do LCA

• FAQ — perguntas frequentes

1. Indicações Clínicas da Reconstrução do LCA

A reconstrução cirúrgica do LCA é indicada quando a ruptura gera instabilidade funcional que compromete as atividades do paciente ou quando há risco de lesões secundárias de meniscos e cartilagem por instabilidade recorrente. As principais indicações são:

1.1 Instabilidade Funcional Pós-Ruptura

• Ruptura total do LCA com episódios de instabilidade rotacional — o joelho 'falha' durante manobras de pivotamento, mudança de direção ou desaceleração, gerando sensação de 'sair do lugar'

• Ruptura total em pacientes jovens e ativos que pretendem retornar a esportes com exigência de pivotamento (futebol, basquete, vôlei, tênis, esqui, artes marciais)

• Ruptura do LCA associada a lesão meniscal reparável — o reparo meniscal artroscópico tem índice de sucesso significativamente maior quando realizado em conjunto com a reconstrução do LCA, pois o LCA estável reduz as forças de cisalhamento sobre a sutura meniscal

• Ruptura do LCA com instabilidade multiligamentar (associada a LCP, LCM ou LCL) — a reconstrução do LCA faz parte do protocolo de tratamento das luxações do joelho

1.2 Rupturas Parciais com Instabilidade

Rupturas parciais do LCA (comprometimento de um único feixe — anteromedial ou posterolateral) com instabilidade rotacional residual documentada no pivot-shift também têm indicação cirúrgica nos pacientes ativos, especialmente quando o tratamento conservador não restaura a estabilidade funcional após 3–6 meses de reabilitação.

1.3 Contraindicações Relativas

• Artrose avançada do compartimento afetado (Kellgren-Lawrence grau III–IV) — a instabilidade pode ser tratada de forma diferente nesse contexto

• Esqueleto imaturo com fise aberta — a passagem de túneis pelos platôs de crescimento exige técnicas adaptadas para evitar discrepância de membros

• Pacientes sedentários sem expectativa de retorno a atividades de pivotamento — o tratamento conservador com fortalecimento muscular pode ser suficiente

2. Posicionamento e Artroscopia Diagnóstica Inicial

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o membro inferior fixado em suporte que permita a flexão livre do joelho até pelo menos 120° — ângulo necessário para o posicionamento correto do guia femoral transtibial durante a criação do túnel femoral.

O torniquete pneumático na coxa é padrão, garantindo campo artroscópico sem sangramento durante todas as fases do procedimento. A assepsia deve abranger todo o membro inferior desde o pé até a raiz da coxa.

Antes do início da coleta do enxerto, realiza-se a artroscopia diagnóstica sistemática — exploração completa dos compartimentos medial e lateral, espaço intercondiliano e recesso anterior com o Prob Graduado para Artroscopia. Essa fase é fundamental para:

• Confirmar a ruptura do LCA e avaliar a qualidade do coto residual (pode influenciar a técnica de posicionamento do túnel femoral)

• Identificar e tratar lesões meniscais associadas — sutura ou meniscectomia parcial — antes da reconstrução do LCA

• Avaliar lesões condrais que possam influenciar o prognóstico funcional e o protocolo de reabilitação

• Checar a integridade do LCP, dos meniscos e da cartilagem patelofemoral

3. Coleta e Preparo do Enxerto Tendinoso

O preparo do enxerto é realizado em paralelo à artroscopia diagnóstica — enquanto um membro da equipe conduz a artroscopia, outro coleta e prepara o enxerto na mesa auxiliar. Esse fluxo paralelo reduz o tempo total de torniquete e de cirurgia.

3.1 Coleta dos Tendões com Stripper Longo (Aberto/Fechado) 42 CM

Para o enxerto de tendões flexores (semitendíneo e grácil — a opção mais utilizada no Brasil), a coleta é realizada por incisão de 3–4 cm na face anteromedial da tíbia proximal, sobre a inserção dos tendões da pata de ganso. Após a identificação e liberação da inserção dos tendões com tesoura, o Stripper Longo 42 CM é introduzido ao longo de cada tendão.

O Stripper Longo está disponível em duas versões com funções complementares: a versão Aberta possui uma fenda longitudinal que permite a saída de ramos musculares menores durante o avanço do stripper — reduzindo a resistência à progressão; a versão Fechada gera maior força de tração sobre o tendão durante a extração final. O comprimento de 42 CM garante que o stripper alcance a junção miotendínea proximal do semitendíneo e do grácil — tipicamente a 30–35 CM da inserção distal — antes de seccionar o tendão e completar a coleta. Uma coleta incompleta (stripper retraído antes da junção miotendínea) resulta em tendão curto, que pode ser insuficiente para criar um enxerto de quatro filamentos de comprimento adequado.

3.2 Preparo na Mesa de Preparação para Enxerto 310 MM

Os tendões coletados (semitendíneo e grácil) são levados à Mesa de Preparação para Enxerto 310 MM, onde são fixados, limpos de tecido muscular residual e preparados para a configuração final de quatro filamentos (técnica de dobramento duplo do semitendíneo e grácil — four-strand graft).

A Mesa de Preparação de 310 MM tem comprimento suficiente para esticar o enxerto de quatro filamentos em toda a sua extensão durante o pré-tensionamento, etapa que elimina a viscoelasticidade do tecido tendinoso e reduz a elongação pós-operatória do enxerto — um dos fatores de recidiva da instabilidade após a reconstrução.

3.3 Medição com Régua para Tendão em Aço Inox e Moldador de Enxerto (08mm a 11mm)

Após a sutura das extremidades do enxerto com fio de alta resistência (Fiberwire ou equivalente), mede-se o comprimento total com a Régua para Tendão em Aço Inox — o comprimento mínimo aceitável para reconstrução do LCA com enxerto de quatro filamentos é de 70–75 mm (20–22 mm de âncora femoral + 30 mm de espaço intra-articular + 20–22 mm de âncora tibial).

Em seguida, o enxerto é passado pelo Moldador de Enxerto (08mm a 11mm) para determinação do diâmetro final. O moldador é uma série de tubos calibrados em milímetro a milímetro — o enxerto deve passar pelo moldador com resistência suave, sem forçar. O diâmetro determinado pelo moldador define o tamanho das Fresas Canuladas a serem utilizadas na criação dos túneis femoral e tibial — túnel do mesmo diâmetro que o enxerto garante a interface osso-enxerto justa, condição biológica para a integração tendinosa (ligamentização).

4. Limpeza do Notch e Intercondiloplastia

O notch intercondiliano (fossa intercondiliana) é o espaço entre os côndilos femorais medial e lateral por onde o LCA passa. Antes da criação dos túneis, essa área deve ser limpa e, quando necessário, ampliada para prevenir o impacto do enxerto durante a extensão do joelho.

As Raspas Cruzadas (Cima/Baixo/Reta) são utilizadas para a remoção mecânica dos restos do LCA nativo e do tecido cicatricial na parede lateral do côndilo femoral lateral — local de inserção femoral do LCA. O padrão cruzado da raspa ativa a superfície óssea e remove o tecido fibroso aderido, criando superfície vascularizada para a osteointegração futura do enxerto.

As Curetas para PCL (Reta/Curva) complementam a limpeza na região posterior da parede lateral e no teto do notch — áreas de acesso mais restrito onde as raspas cruzadas não chegam com eficiência. A versão curva é especialmente útil na limpeza da face posterior do côndilo lateral, próxima à inserção femoral anatômica do LCA.

A intercondiloplastia — alargamento do notch com shaver motorizado ou broca — é realizada quando o notch é estreito (< 15 mm de largura) e há risco de impacto do enxerto na parede lateral durante a extensão completa. A intercondiloplastia inadequada é uma das causas de perda de extensão e de ruptura precoce do enxerto.

5. Criação dos Túneis Ósseos: Guia Transtibial Femoral, Fio Guia Ponta Diamante e Fresas Canuladas

A criação dos túneis femoral e tibial nos sítios anatômicos corretos é o fator técnico de maior impacto no resultado funcional da reconstrução do LCA. Erros de posicionamento dos túneis — mesmo de 2–3 mm — alteram a biomecânica do enxerto e comprometem a estabilidade ou a amplitude de movimento do joelho.

5.1 Guia Transtibial Femoral (06mm a 11mm) e Fio Guia Ponta Diamante

O Guia Transtibial Femoral (06mm a 11mm) é o instrumento de posicionamento do túnel tibial e, pela técnica transtibial, do túnel femoral. Ele é introduzido pela via artroscópica anteromedial e posicionado no sítio de inserção tibial do LCA — centro da área intercondiliana da tíbia, a 7 mm anterior à borda anterior do LCP.

O ângulo do guia (tipicamente 45–55°) determina a obliquidade do túnel tibial: ângulos maiores criam túneis mais oblíquos (menor risco de perfuração da cortical posterior), enquanto ângulos menores criam túneis mais verticals. A faixa de 06mm a 11mm refere-se à escala de diâmetros que o guia suporta — a escolha é feita com base no diâmetro do enxerto determinado pelo moldador.

O Fio Guia Ponta Diamante é introduzido através do guia e perfura o osso tibial até emergir na posição correta no notch. A ponta diamantada permite perfuração precisa e controlada da cortical densa da tíbia sem desvio do trajeto — o fio guia é o eixo sobre o qual as fresas canuladas avançarão para criar os túneis definitivos.

5.2 Broca em Aço Inox 2,5 MM e Fresas Canuladas (06mm a 11mm)

A Broca em Aço Inox 2,5 MM realiza a perfuração inicial do ponto de entrada cortical do túnel femoral — a cortical lateral do côndilo femoral lateral, acessada pelo portal anteromedial com o joelho em 120° de flexão (técnica de portal anteromedial independente) ou pelo túnel tibial (técnica transtibial). A perfuração com a broca fina de 2,5 MM antes das fresas maiores previne o salto da fresa na cortical e garante a centralização precisa do túnel.

As Fresas Canuladas (06mm a 11mm) são as fresas de fresagem progressiva que criam os túneis femoral e tibial no diâmetro exato do enxerto. Por serem canuladas, avançam sobre o Fio Guia Ponta Diamante — que atua como trilho de orientação —, garantindo que o túnel seja criado exatamente no trajeto definido pelo posicionamento do guia. A escolha do diâmetro da fresa é definida pelo moldador: se o enxerto passou pelo moldador de 9mm, usa-se a fresa de 9mm, criando uma interface justa que maximiza o contato osso-enxerto.

6. Passagem, Tensionamento e Fixação do Enxerto

Com os túneis criados no diâmetro e posicionamento corretos, o enxerto preparado é passado da tíbia em direção ao fêmur — ou do fêmur para a tíbia, dependendo da técnica de fixação escolhida — e fixado em ambas as extremidades.

6.1 Passagem do Enxerto

O enxerto é introduzido no túnel tibial com os fios de tração previamente suturados nas extremidades e guiado artroscopicamente até o túnel femoral. Um fio de passagem (loop) facilita a tração do enxerto pelos túneis. A visualização artroscópica confirma o encaixe do enxerto no túnel femoral antes da fixação — o enxerto deve estar totalmente dentro do túnel femoral e centralizado na articulação sem torção.

6.2 Fixação com Chave Sextavada 4,5 MM

A Chave Sextavada 4,5 MM é o instrumento de inserção dos parafusos de interferência — o método de fixação mais utilizado na reconstrução do LCA. O parafuso de interferência (bioabsorvível ou metálico) é inserido entre o enxerto e a parede do túnel ósseo, comprimindo o tendão contra o osso e criando fixação por atrito.

A fixação femoral é realizada com o joelho em 120° de flexão e a tíbia em rotação neutra — posição que garante tensão adequada ao enxerto na posição de maior exigência do LCA. A fixação tibial é realizada com o joelho em 20–30° de flexão e tensão manual aplicada ao enxerto pela extremidade tibial — o joelho não deve ser fixado em extensão completa, que geraria tensão excessiva no enxerto e limitação de flexão.

7. Finalização: Teste de Estabilidade, Irrigação e Checklist

Após a fixação do enxerto em ambas as extremidades, realiza-se a verificação final antes do fechamento:

8. Boas Práticas e Considerações Técnicas na Reconstrução do LCA

A reconstrução do LCA combina artroscopia de precisão com biologia de enxerto e biomecânica ligamentar. As práticas a seguir são determinantes para o resultado funcional:

• A fase de preparo do enxerto na Mesa de Preparação 310 MM não deve ser apressada: a limpeza completa do músculo residual nos tendões semitendíneo e grácil, a sutura firme das extremidades e o pré-tensionamento adequado são condições biológicas para a integração. Um enxerto mal preparado é a causa mais subestimada de falha da reconstrução.

• A medição com a Régua para Tendão em Aço Inox deve ser realizada com o enxerto pré-tensionado — antes da tensão, o enxerto está mais longo que sua posição funcional real. Medir sem pré-tensionar pode levar à seleção de um comprimento de enxerto menor que o necessário.

• O Moldador de Enxerto (08mm a 11mm) deve ser passado progressivamente — do maior para o menor diâmetro — até encontrar resistência suave. A tentação de passar o moldador menor para 'garantir' um enxerto fino resulta em diâmetro subdimensionado, que piora a resistência mecânica e a integração biológica.

• O Fio Guia Ponta Diamante deve ser verificado após cada perfuração: fios guia tortos ou com a ponta danificada desviam o trajeto da fresa, criando túnel excêntrico. Nunca reutilizar um fio guia dobrado.

• As Fresas Canuladas devem avançar sobre o fio guia com o motor em rotação constante — parar e avançar manualmente com a fresa dentro do osso pode entalar a fresa no túnel. Se houver resistência, recuar, verificar o fio guia e retomar a fresagem com rotação.

• A Chave Sextavada 4,5 MM deve inserir o parafuso de interferência com torque progressivo e controlado — torque excessivo pode girar e torcer o enxerto dentro do túnel, comprometendo a orientação das fibras. O parafuso está no comprimento correto quando a cabeça fica rente à entrada do túnel, sem protrair nem afundar.

• O Pivot-Shift sob anestesia é o teste mais sensível para confirmar a restauração da estabilidade rotacional. Se o Pivot-Shift persistir após a fixação, revisar o posicionamento dos túneis antes do fechamento — um túnel femoral muito anterior é a causa mais comum de Pivot-Shift residual após fixação aparentemente adequada.

Conclusão

A reconstrução do LCA é uma das cirurgias artroscópicas de maior impacto funcional e de retorno ao esporte. Seu sucesso depende de uma cadeia técnica sem erros: da coleta precisa com o Stripper Longo (Aberto/Fechado) 42 CM, do preparo padronizado na Mesa de Preparação 310 MM e da medição rigorosa com a Régua para Tendão em Aço Inox e o Moldador de Enxerto (08mm a 11mm), à criação anatômica dos túneis com o Guia Transtibial Femoral (06mm a 11mm), o Fio Guia Ponta Diamante e as Fresas Canuladas (06mm a 11mm) — até a fixação definitiva com a Chave Sextavada 4,5 MM.

A Universidade Ortop disponibiliza a caixa completa de instrumentais para reconstrução do LCA — das Raspas Cruzadas (Cima/Baixo/Reta) e Curetas para PCL (Reta/Curva) para a limpeza do notch, à Broca em Aço Inox 2,5 MM para a perfuração inicial —, garantindo ao cirurgião de joelho precisão, padronização e reprodutibilidade nos resultados da ligamentoplastia.

FAQ — Perguntas Frequentes sobre Reconstrução do LCA

Enxerto de tendões flexores (semitendíneo/grácil) ou tendão patelar: qual é melhor?

Ambos têm resultados equivalentes nos estudos de longo prazo, com índices de re-ruptura e retorno ao esporte semelhantes. A principal diferença está na morbidade do sítio de coleta. O tendão patelar (terço médio com dois blocos ósseos — BTB) oferece fixação osso-osso nos túneis, com integração mais rápida, mas tem maior morbidade anterior do joelho (dor patelar, dor ao ajoelhar, fratura patelar rara). Os tendões flexores (semitendíneo e grácil, coletados com o Stripper Longo 42 CM) geram menor morbidade anterior e menor dor pós-operatória imediata, com crescimento do enxerto ao longo do tempo (regeneração parcial dos tendões coletados). A escolha depende da preferência do cirurgião, das demandas do paciente e de fatores individuais como qualidade dos tendões e sítio de coleta.

O que é o Moldador de Enxerto e por que o diâmetro do enxerto é tão importante?

O Moldador de Enxerto (08mm a 11mm) é uma série de tubos calibrados que determina o diâmetro final do enxerto de quatro filamentos após o preparo. O diâmetro é critical por duas razões: mecânica e biológica. Mecanicamente, enxertos de maior diâmetro (9–10 mm) têm maior resistência à carga antes da maturação biológica — enxertos finos (< 8 mm) apresentam maior taxa de re-ruptura. Biologicamente, o diâmetro do enxerto deve ser idêntico ao diâmetro das Fresas Canuladas utilizadas: uma interface justa (press-fit) maximiza o contato entre o tendão e o osso do túnel, acelerando a integração biológica por ligamentização (transformação do tendão em estrutura ligamentiforme ao longo de 6–12 meses).

O que é a técnica transtibial vs. portal anteromedial independente na criação do túnel femoral?

Na técnica transtibial, o Guia Transtibial Femoral é introduzido pelo túnel tibial já criado para posicionar o fio guia femoral — um único instrumento cria ambos os túneis em sequência. É a técnica mais tradicional, mais simples para cirurgiões em curva de aprendizado, mas com limitação de que a inclinação do túnel femoral é parcialmente dependente da angulação do túnel tibial. Na técnica de portal anteromedial independente, o túnel femoral é criado diretamente pelo portal artroscópico anteromedial com o joelho em 120° de flexão — independentemente do túnel tibial. Isso permite maior liberdade de posicionamento do túnel femoral na posição anatômica exata, sendo preferida quando se busca reconstrução anatômica duplo-feixe ou quando o posicionamento transtibial resultaria em túnel femoral mal posicionado.

Quanto tempo demora para o retorno ao esporte após reconstrução do LCA?

O retorno ao esporte seguro depende da maturação biológica do enxerto e da recuperação funcional. A ligamentização (transformação biológica do tendão coletado em estrutura ligamentiforme) leva de 6 a 12 meses — durante esse período, o enxerto está biologicamente vulnerável mesmo que mecanicamente pareça íntegro. O protocolo atual baseia o retorno não apenas no tempo, mas em critérios funcionais: força do quadríceps e isquiotibiais ≥ 90% do membro contralateral, teste de salto (single-leg hop test) ≥ 90%, ausência de derrame articular e perfil psicológico adequado (ACL-RSI > 65). A combinação desses critérios aponta para retorno entre 9 e 12 meses para esportes de contato com pivotamento — não os 6 meses frequentemente praticados sem critério funcional.

O que é o pivot-shift e por que ele é o teste mais importante após a reconstrução do LCA?

O pivot-shift é uma manobra de exame físico — e de verificação intraoperatória — que reproduz o mecanismo de instabilidade rotacional do joelho com LCA rompido. Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador aplica rotação interna e valgo na tíbia enquanto estende progressivamente o joelho: em um LCA rompido ou em uma reconstrução com túnel femoral mal posicionado, o platô tibial lateral sublux anteriormente em torno de 20–30° de flexão e reduz abruptamente em extensão, gerando um ressalto palpável e visível. O pivot-shift reproduz exatamente a sensação de 'joelho saindo do lugar' que o paciente relata durante as atividades. Por isso, a eliminação do pivot-shift (ausência de ressalto no intraoperatório) é o critério mais sensível de sucesso técnico da reconstrução do LCA.

Produzido por Universidade Ortop  |  Ortopedia & Instrumentação Cirúrgica

Este conteúdo tem caráter educativo e técnico. Não substitui avaliação médica especializada.